สมัครสมาชิก

สมาชิกสมทบ

รูปภาพหน้าตรง สุภาพ (ไม่เกิน 10 MB)

เพิ่มไฟล์

เอกสาร/หลักฐานการชำระเงิน (ไม่เกิน 10 MB)

เพิ่มไฟล์

ธนาคาร ไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) เลขที่บัญชี 026-472522-2

ชื่อบัญชี นาง ศิริพร สวยพริ้ง และ/หรือ นาง กุลนภา บุญมากุล

จำนวนเงินที่ต้องชำระ

* จำนวนเงินที่โอน:

* วันที่โอนเงิน:

* เวลาที่โอนเงิน:

* คำนำหน้าชื่อ

* ชื่อ

* นามสกุล

วันเกิด

ตำแหน่งทางวิชาการ

ที่อยู่(ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน)

ตำบล

อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

* อีเมล

* หมายเลขโทรศัพท์

สถานที่ทำงาน

ที่อยู่(ที่อยู่สถานที่ทำงาน)

ตำบล

อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

เขตสุขภาพ

จังหวัดตามเขตสุขภาพ

การทำงาน

เลขที่ใบอนุญาตสภาการพยาบาล

สถานที่ให้ชมรมฯ ติดต่อ

ลงทะเบียน